Dr. Jeremy Windsor z British Mountain Medicine Society, anesteziolog a horolezec, expediční lékař, přednáší na University of Central Lancashire (UCLan) a podílí se na organizaci kurzů Diplomu horské medicíny. Od roku 2018 píše blok pro zdravotnické profesionály s vášní pro horskou … https://mountainmedicineblog.7thwave.io/about/
Jak bychom měli postupovat při otřesu mozku? V průběhu let se přístup výrazně změnil. V létě byl zveřejněn nový dokument „Pokyny Spojeného království pro případy otřesu mozku v masovém sportu“ („UK Concussion Guidelines for Non-Elite (Grassroots) Sport“). Zde je můj názor na tento nejnovější přístup k řešení stavu, který je stále nedostatečně chápán…
Před mnoha lety jsem strávil týden s kamarádem lezením v Alpách. Ubytovali jsme se na chatě Courvecle a užili si skvělé chvíle na horách jako Moine a Verte. Pro naši poslední cestu jsme se rozhodli pro traverz Les Courtes. Vše šlo dobře až do sestupu. V polovině sestupu, když jsme připravovali slanění, zasáhl mého kamaráda padající kámen do hlavy. Bohužel to byla dost silná rána na to, aby upadl do bezvědomí. Jasně si pamatuji, jak se zhroutil na zem, a pak dlouhé, tiché ticho, které následovalo. Když se konečně probral, bylo jasné, že je něco hodně špatně; nevěděl, kde je a co dělá. I na ty nejjednodušší pokyny reagoval mlhavým, zmateným výrazem. Bylo zřejmé, že nemůžeme pokračovat, a rychle jsem zavolal vrtulník. Za hodinu jsme byli zpátky v údolí a můj přítel byl přijat do nemocnice.
Tehdy se zdálo, že vše závisí na výsledcích CT vyšetření. V případě mého přítele byl tento výsledek normální, a tak byl po noci strávené na pozorování propuštěn a bylo mu řečeno, že za pár dní bude zase v pořádku. Ale nebyl. Celé měsíce si stěžoval na každodenní bolesti hlavy, rozmazané vidění a pocit, že se „necítí dobře“. Po většinu této doby dlouho spal a často se cítil plačtivý a depresivní. Odešel z práce a musel se přestěhovat zpět k rodičům. Během několika týdnů se rozešel se svou přítelkyní.
Jeho praktický lékař nebyl nadšený a vyzkoušel několik antidepresiv, která neměla žádný účinek. Jeho fyzická kondice se zhoršila a v důsledku toho si přivodil řadu zranění, kterých se jen těžko zbavoval. Nakonec se však po více než roce jeho příznaky začaly zlepšovat a my jsme se konečně mohli vrátit do Alp a k lezení, které jsme milovali.
Nedávná studie v NEJM (New England Journal of Medicine) ukázala, že neurologické zotavení po otřesu mozku se velmi liší. Zatímco rovnováha a verbální paměť se obnovují nejrychleji, zraková paměť a reakční doba se někdy obnovují mnohem déle. V některých případech byly naměřené hodnoty abnormální ještě po 28 dnech – tedy v době, kdy byla studie ukončena!
Na zkušenost svého přítele jsem si vzpomněl při čtení nedávno zveřejněných „Britských pokynů pro rekreační (masový, grassroots) sport“ (UK Concussion Guidelines for Non-Elite (Grassroots) Sport). Kéž bychom k tomuto zásadnímu dokumentu měli přístup už před lety. Poskytl by mu velkou dávku uklidnění a mám podezření, že by mu také pomohl k rychlejšímu návratu do hor.
Příběh mého přítele není zdaleka ojedinělý, zejména v horolezectví, kde jsou údery do hlavy běžné. Podívejme se tedy na tyto nové pokyny a na to, jak by je mohl horolezec nebo horolezkyně uplatnit v praxi.
Začněme tím, co je otřes mozku – zjednodušeně řečeno, jedná se o poranění mozku, které má za následek poruchu normální funkce. Nemusí se jednat o zlomeniny kostí nebo „krvácení do mozku“. Nemusíte být ani „omráčeni“. Ve skutečnosti 9 z 10 osob, které utrpí otřes mozku, zůstává po celou dobu při vědomí. Nemusí dojít ani k přímému úderu – může stačit velmi prudký pohyb hlavy.
Jaký je tedy pocit otřesu mozku? Ve vteřinách následujících po úrazu hlavy se oběti cítí pomalu a nejistě. Budou se na vás nechápavě dívat a nebudou vnímat, co se kolem nich děje. Častá je nevolnost. Někdy zvracejí. U většiny se objeví nějaká forma bolesti hlavy. Později se budou cítit unavení a často budou dlouho spát. Vzpomínám si, že při dlouhé cestě ze Chamonix můj přítel spal téměř nepřetržitě. Po příjezdu do domu své přítelkyně sotva pronesl slovo, než se odšoural do ložnice a usnul.
V posledních letech si lékaři stále více uvědomují, že otřes mozku představuje pro postiženého reálné riziko dlouhodobých problémů. Je to jednoduše proto, že poraněný mozek potřebuje čas na zotavení. Pokud během rekonvalescence utrpíte další epizody otřesu mozku, pak se vaše příznaky pravděpodobně zhorší a je pravděpodobné, že se zotavíte mnohem déle. V některých případech příznaky nikdy nezmizí.
Před mnoha lety jsem se setkal s otcem a synem, kteří byli na horolezecké túře v Peak District. Syn výstup vedl a spadl kousek výše nad posledním jištěním. Naneštěstí se mu nohy zamotaly do lan a on se dlouhým obloukem zhoupnul a narazil hlavou do skály. V průběhu následující půlhodiny se už nikdy plně neprobral z bezvědomí a v jednu chvíli dostal záchvat křečí. O nějaký čas později jsem se dozvěděl, že si rozbil lebku a potřeboval urgentní operaci. Bohužel zůstal trvale postižený a už nikdy nebyl schopen lézt.
Pro postup po otřesu mozku jsou pokyny jasné – zastavit se, zůstat v klidu a vyhledat lékařskou pomoc. Ta je důležitá zejména v případě, že se objeví „varovné příznaky (červené praporky, red flags)“.
„Červené praporky“ ukazují, že poškození je vážné a že existuje reálná možnost, že se situace může zhoršit. Někdy je nutná operace a v některých případech může být zranění smrtelné. Mezi „červené praporky“ patří ztráta vědomí po úrazu a neschopnost rychlého zotavení. Po znovunabytí vědomí jsou osoby s život ohrožujícím poraněním mozku často stále zmatenější, podrážděnější a nereagují.
Naštěstí není ve většině případů poškození rozsáhlé a není nutná nemocniční léčba. Co by tedy měli dále dělat ti, u kterých se „červené praporky“ neobjeví? V prvních 48 hodinách doporučují směrnice odpočívat. To však neznamená úplný klid na lůžku. Doporučují se každodenní aktivity. Měli byste se vyhýbat alkoholu. Další kroky pak závisí na konkrétním člověku. Cílem je vrátit se do běžného života takovým tempem, aby se příznaky výrazně nezhoršily. Tento proces může trvat několik dní, týdnů nebo dokonce měsíců. Odborníci v této oblasti hovoří o nutnosti projít šesti fázemi zotavení před návratem k předchozí úrovni sportovní aktivity. Zde jsem je přizpůsobil tomu, čím může projít horolezec nebo horolezkyně po epizodě otřesu mozku.
Fáze 1 – Relativní odpočinek po dobu 48 hodin
Zpočátku byste se měli omezit na běžné každodenní činnosti. Ty by neměly trvat déle než 10 až 15 minut. Pokud se vaše příznaky výrazně zhorší, měli byste odpočívat. Čas strávený u obrazovky by měl být po dobu prvních 48 hodin omezen na minimum.
Fáze 2 – Postupné zavádění každodenních činností
Pokud to příznaky dovolí, je během následujícího týdne čas na zvýšení duševních aktivit – lze číst, sledovat televizi a omezeně používat počítač. Lze zahájit domácí studium nebo pracovní aktivity. Je také čas začít více pracovat v domácnosti. Cvičení by se mělo omezit na chůzi na krátké vzdálenosti (10-15 minut). Pokud aktivita vyvolává příznaky, pak se doporučuje odpočívat, dokud se neuklidní.
Fáze 3 – Zvýšení tolerance k duševním a pohybovým aktivitám
Jakmile je dosaženo normální úrovně denní aktivity, je čas zvýšit domácí studijní nebo pracovní aktivity. Bloky trvající až 30 minut mohou být přerušeny krátkými přestávkami na odpočinek. Pokud jsou tyto činnosti dobře snášeny, je čas začít diskutovat o postupném návratu ke studiu nebo práci.
Délka a intenzita cvičení se může zvyšovat. Pokud jsou příznaky dobře zvládnuty, je čas začít opět chodit do kopce. Intenzita by měla být nastavena na takovou úroveň, aby bylo i nadále snadné mluvit v plných větách. Je třeba se vyhnout jakékoli aktivitě, u které hrozí výrazné riziko poranění hlavy. Odporový trénink s tělesnou hmotností lze obnovit, nicméně používání činek nebo vysoce intenzivní intervalový trénink by se měl ještě o něco odložit.
Po zveřejnění těchto pokynů vydala skupina Concussion in Sport Group (CISG) vlastní doporučení. Ta zdůrazňují, že během prvních 48 hodin je důležité vykonávat malé množství aktivit. Ta by měla být přerušena pouze v případě, že dojde k výraznému zesílení příznaků otřesu mozku. Jak říká jeden z členů skupiny: „Poselstvím je, aby se pacienti hýbali, ale kontrolovaně, a že mírné zhoršení příznaků je v pořádku“.
Fáze 4 – Návrat ke studiu/práci a sportovnímu tréninku
Je čas vrátit se ke studiu nebo práci. Je třeba si uvědomit, že zpočátku to může být na částečný úvazek. Úroveň aktivity může být nutné snížit a postupně ji zvyšovat. Žádné příznaky při chůzi do kopce? Pak stojí za to začít znovu s lezením a boulderingem. Obtížnost zvyšujte pomalu a noste přilbu. Zvyšte délku trvání odporového tréninku s tělesnou hmotností. Pokud se příznaky zhorší, odpočívejte.
Fáze 5 – Návrat k normálnímu studiu/práci a plnému tréninku
Návrat na předchozí úroveň studia nebo práce. Udělejte si čas na dohnání zameškaných úkolů.
Pokud se během chůze do kopce, lezení a boulderingu obejdete bez příznaků, je čas začít lezením na laně. Postupně začněte s posilováním a vysoce intenzivním intervalovým tréninkem (HIIT). Pokud se příznaky zhorší, odpočívejte.
Fáze 6 – Návrat k normálu
Pro dosažení této fáze je nutné být v klidu bez příznaků po dobu alespoň 14 dní. Všichni by měli být také bez příznaků při chůzi do kopce, scramblingu („chůze po strmém terénu s použitím rukou“, New Oxford American Dictionary), boulderingu a lezení. Očekávejte, že celý tento proces bude trvat nejméně 21 dní. Pamatujte však, že až třetina osob, které utrpí otřes mozku, potřebuje k zotavení delší dobu. To platí zejména pro děti a mladé dospělé. V těchto případech se vyplatí vyhledat odbornou pomoc.
Při čtení těchto fází si nyní uvědomuji, že můj přítel měl strávit mnohem delší dobu ve fázi 2. Tím, že se během pár dní vrátil k boulderingu a lezení, si myslel, že se z příznaků jen „oklepe“ a vrátí se do normálu. Místo toho mám podezření, že si jen podráždil poraněný mozek a oddálil své uzdravení. Spíše než s lezením měl začít s chůzí na delší vzdálenosti a pak pomalu přecházet k lezení, boulderingu a lezení. Když se příznaky zhoršily, měl přestat a odpočívat.
Zároveň by se měl zaměřit na to, aby se doma více osamostatnil (stěhování zpět k rodičům mu pravděpodobně nepomohlo!), a pokusit se v určité fázi pečlivě řízeným způsobem vrátit do práce.
Domnívám se, že kdyby tyto pokyny byly v té době k dispozici, našel by v nich jak návod, tak jisté uklidnění. Věděl by, že rekonvalescence bude trvat nejméně 21 dní a možná i podstatně déle. Jeho praktický lékař by byl lépe informován a možná by se vyhnul předepisování antidepresiv. Možná by jeho okolí mělo více pochopení. Celkově si myslím, že vyzbrojen těmito pokyny se mohl zotavit dříve.
Doufám, že pokud budete mít tu smůlu a prožijete otřes mozku, tyto pokyny vám pomohou k plnému a rychlému zotavení.
Vyobrazení pádem skal a nárazem na skálu poškozených přileb:
https://mountainmedicineblog.7thwave.io/cgi-bin/renderpost.py?postid=2612
Úplné pokynů UK Concussion Guidelines for Non-Elite (Grassroots) Sport (April 2023) naleznete zde: https://sramedia.s3.amazonaws.com/media/documents/9ced1e1a-5d3b-4871-9209-bff4b2575b46.pdf .
Příští týden se ve 2. části podíváme na řadu příkladů ze života a upozorníme na mnoho různých způsobů, kterými se otřes mozku může projevit.
Tento příspěvek byl poprvé zveřejněn ve zpravodaji Alpského klubu. Děkujeme Adamu Butterworthovi za pomoc při jeho úpravě!
„Při vstupu do chaty Cosmiques na Aiguille du Midi si možná všimnete plakátu připevněného na zdi. Na něm je velkými písmeny napsáno: „Somnifere + Alpinisme = Mauvais Cocktail“ a hned pod nimi je anglicky „Sleeping Pills + Mountaineering = A Risky Cocktail“ (česky bychom řekli „Prášky na spaní + horolezectví = riskantní koktejl“). Zbytek plakátu zobrazuje kresleného horolezce, který zívá a nejistě kráčí vedle trhliny. Co se skrývá za tímto plakátem? Řekl jsem si, že se ponořím trochu hlouběji, abych to zjistil…
Než se však dostaneme k jejich výsledkům, stojí za to se na chvíli zastavit a podívat se, jak byly vzorky odebírány. Výzkumníci instalovali „na míru vyrobený neviditelný a neslyšitelný automatický systém“, který sbíral vzorky moči horolezců krátce předtím, než se vydali na svůj pokus o zdolání vrcholu Mont Blanku. Způsob, jakým to dělali, byl fascinující.
